Come riconoscere e classificare il rischio cardiovascolare? Quali sono i fattori di rischio più incisivi, i programmi di prevenzione e le terapie più efficaci?
Il Dott. Andrea Di Lenarda, Cardiologo e prossimo Presidente Anmco (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri), Direttore del Centro Cardiovascolare dell’Azienda per l’Assistenza Sanitaria N°1 Triestina e Università di Trieste, traccia un quadro a 360° del “pianeta cuore”.

Pazienti a rischio cardiovascolare elevato: come identificarli?

Prima di tutto bisogna precisare: rischio elevato è un termine generico, che si può usare per semplificazione, ma che in realtà comprende due categorie ben distinte, rappresentate dai pazienti ad alto rischio cardiovascolare e da quelli a rischio molto alto.
Secondo le Linee Guida sulla prevenzione della Società Europea di Cardiologia, molto alto indica il rischio di un evento cardiovascolare fatale – ad esempio per infarto miocardico o per altre cause cardiovascolari – superiore al 10% a 10 anni dall’osservazione, mentre alto si riferisce alla fascia percentuale compresa il 5 e il 10%.

Ma, più precisamente, chi rientra in queste due categorie?
A parte i pazienti che hanno già avuto una diagnosi di cardiopatia ischemica, di malattia coronarica o di altre patologie che determinano da sole un rischio molto alto (come diabete con danno d’organo, vasculopatia aterosclerotica o insufficienza renale severa), il metodo proposto per “classificare” un soggetto è fare riferimento al cosiddetto “Score” (Systematic Coronary Risk Evaluation), il progetto di valutazione complessiva del rischio cardiovascolare sviluppato dalla Società Europea di Cardiologia.

Si tratta di un vero e proprio punteggio, ottenuto incrociando su un’apposita tabella alcuni importanti fattori di rischio quali età, sesso, presenza di diabete, fumo, valori di colesterolo e di pressione arteriosa.

Su quale risultato della “tabella del rischio” bisogna cominciare a preoccuparsi?
Un risultato pari o superiore a 10 determina un rischio molto alto, mentre i valori tra 5 e 10, con almeno un fattore largamente alterato, identificano un rischio alto.

In altre parole, non è necessaria la presenza di malattie già documentate: è la condizione di rischio nel suo insieme a predisporre i soggetti a un rischio più elevato.

Questa tabella in Italia è stata calcolata sui dati del “Progetto Cuore” ed è tarata in modo leggermente diverso, perché appartenendo alla fascia mediterranea abbiamo un rischio cardiovascolare più basso di altri Paesi.

Italia, Paese a basso rischio cardiovascolare. Le ragioni?
Principalmente dietetiche. Rispetto ai paesi nordici abbiamo tradizionalmente un consumo maggiore di frutta, verdura, cereali, olio d’oliva e altri cibi ricchi in grado di proteggere cuore e arterie. Tra gli altri componenti, anche il contenuto di Omega-3 e antiossidanti sono responsabili di questo effetto favorevole.

Un valore che nel corso degli anni si sta perdendo, a causa di cambiamenti importanti negli stili di vita e nell’alimentazione.

In cosa consiste il ruolo preventivo degli Omega-3?
In una società come la nostra, con una dieta che tende al peggioramento, le alterazioni metaboliche, e tra queste i trigliceridi elevati, rappresentano un fattore di rischio in aumento.

In questo senso, gli Omega-3 sono in grado di abbassare sensibilmente i livelli di questi grassi, svolgendo un ruolo importante nella prevenzione primaria dei pazienti con prevalente ipertrigliceridemia.

Ancora più importante, però, è l’azione preventiva secondaria di questi acidi grassi. Uno studio italiano, il Gissi prevenzione, ha dimostrato come la somministrazione di Omega-3 nell’anno successivo all’infarto, abbia il potere di prevenire in maniera significativa il rischio aritmico nei pazienti, complicanza frequente nell’infarto del miocardio che può portare a un secondo evento cardiovascolare.

E in ogni caso, essendo come detto ottimi farmaci per abbassare i trigliceridi, anche nei pazienti già colpiti da infarto gli Omega-3 possono concorrere a controllare il rischio cardiovascolare globale insieme ad altri presidi.

Quali parametri incidono di più? Quali determinano da soli un rischio superiore?
Intanto possiamo dire che l’uomo è più a rischio della donna a parità di età, in misura di circa il doppio.
Teniamo poi presente che si sta parlando di rischio cardiovascolare globale, quindi il paziente va valutato nella sua complessità.

In altri termini, se un paziente ha il colesterolo elevato, ma tutti gli altri valori sono perfetti, potrebbe avere un rischio più basso di un paziente maschio di età elevata, con lieve ipercolesterolemia, lieve ipertensione, diabete, ecc. Il contesto dei rischi concomitanti diventa centrale, e a quel punto è impossibile dire quale fattore sia il più importante.

Ciò premesso, il colesterolo è senz’altro un fattore di rischio determinante nel calcolo del rischio globale. Con quale peso? Nella tabella i rapporti cambiano in base alla presenza o all’assenza di altri fattori, ma un dato significativo utile da ricordare è che tra un valore di 200 mg/dl e uno di 300 mg/dl, il rischio sostanzialmente raddoppia.

La tabella “Score” può essere considerata uno strumento di screening efficace?
Il concetto da esprimere è di carattere generale. Lo “Score” è un utilissimo strumento per la stratificazione diagnostica del paziente in generale, ma per il singolo medico, di fronte al singolo paziente, rappresenta solo il punto di partenza della valutazione, perché sarebbe impossibile semplificare la complessità delle caratteristiche cliniche di ogni paziente con qualche dato numerico.

Quante persone in Italia presentano un rischio cardiovascolare alto o molto alto?
Non ci sono dati epidemiologici generali, perché molto difficili da raccogliere e valutare, ma si può comunque stimare sommariamente che circa il 10-15% della popolazione adulta abbia un rischio cardiovascolare molto alto, mentre un altro 20-25% presenta rischio alto. In totale stiamo parlando di una percentuale di popolazione piuttosto elevata, che si aggira intorno al 40%.

Le maggiori difficoltà nella gestione di questi pazienti?
Principalmente il controllo dello stile di vita e dell’aderenza terapeutica.

Consideriamo che in tutte le casistiche a livello mondiale, i pazienti – anche quelli a rischio cardiovascolare molto alto – solo nel 25-30% dei casi raggiungono i target lipidici raccomandati dalle Linee Guida (LDL inferiore a 70 mg/dl).

Questo perché gli stili di vita non sono allineati al rischio. A parte un’alimentazione spesso scorretta e frettolosa, un comportamento che incide moltissimo è la sedentarietà, correlata a sua volta all’obesità. Quest’ultima è epidemiologicamente in grande aumento, soprattutto tra i giovani, e sarà probabilmente il fattore che limiterà l’ulteriore incremento dell’aspettativa di vita nelle prossime decadi. Non dimentichiamo poi che legati all’obesità ci sono l’assetto metabolico, il diabete mellito e l’ipertensione arteriosa.

Per fortuna, da un altro lato, abbiamo sistemi sanitari nazionali che lavorano molto meglio di qualche anno fa, farmaci più efficaci e con un utilizzo sicuramente in aumento a livello europeo e nazionale, ma certo non ancora ottimale sia in termini di prescrizione che di dosaggio. Infine l’’aderenza terapeutica è una questione molto delicata.

Dati nazionali riportano che non più del 50% delle persone assumono con costanza per almeno 1 anno  la terapia prescritta in presenza di un rischio cardiovascolare alto o molto alto.

Quali sono le cause di una così scarsa aderenza terapeutica?
Le motivazioni sono varie: legate al medico, al paziente e al sistema organizzativo.
Il problema nasce dal poco tempo a disposizione e dalla inadeguata  comunicazione del medico o del personale sanitario.
Noi Specialisti dovremmo sempre tenere presente che un paziente informato e responsabilizzato è una persona molto più motivata ad assumere un farmaco, se sa che può salvargli la vita.
E’ poi evidente che, dal punto di vista organizzativo, sarebbe fondamentale avere un sistema percepito dalla gente come “efficiente” nel monitorare la salute dei cittadini, in cui per esempio non bisogna aspettare diversi mesi per sottoporsi ad una visita o ad un esame specialistico.
Infine talora è la motivazione, l’attenzione e la volonta dei pazienti a mancare, favorita in certi casi da situazioni personali o sociali particolari.

Che interventi di prevenzione si stanno mettendo in atto nel nostro Paese?
Nei programmi regionali e nazionali di prevenzione oggi si stanno seguendo due vie complementari:
  • “intercettare” le persone a rischio molto alto per agganciarle a un percorso specifico di prevenzione cardiovascolare in grado di ridurre al massimo il rischio di nuovi eventi;
  • promuovere stili di vita “dinamici” per la riduzione di sedentarietà e obesità, in accordo anche con gli obiettivi del programma Global Action 2013/2020, dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Attualmente, tutte le riforme nazionali stanno “rinforzando” le strutture territoriali, così da potersi far carico dei pazienti a maggiore rischio, e trattarli nel miglior modo possibile. Il secondo punto sull’educazione all’importanza di una maggiore attività fisica è invece più difficile da perseguire, soprattutto per una questione di “attivazione mentale”, ovvero riuscire a convincere le persone che se il problema principale di questo secolo sarà l’obesità, l’attività fisica rappresenta il rimedio più sostenibile, economico ed efficace. Non solo nel prevenire le malattie cardiovascolari, ma anche quelle neoplastiche, l’osteoporosi e l’ictus, sapendo che inoltre svolge un’azione positiva “addizionale” a quella dell’intervento farmacologico.

Con un gioco di parole potremmo dire che qualcosa si sta muovendo, purtroppo però bisogna rilevare che i giovani sono il target più difficile da raggiungere con questo messaggio: recenti statistiche avvertono che le ore passate davanti a televisione e computer stanno crescendo progressivamente, così come l’obesità e il fumo, proprio nelle fasce più basse di età.

Sito della European Society of Cardiology
Sito del Progetto Cuore